Головная боль и головокружение


Головная боль и головокружение
Головная боль и головокружение встречаются в общей популяции очень часто.

Одна из наиболее изнуряющих форм головной боли, мигрень, поражает до 18% населения; также и с головокружением знакомы около 20% жителей Земли. Нередко эти явления сочетаются у одного человека, усиливая страдания и затрудняя определение характера заболевания. В результате формируются различные варианты патологии, в клиническую картину которых включаются и головные боли, и головокружение.

В Международную классификацию головных болей последнего пересмотра вошли три разных варианта мигренозных приступов, в составе которых присутствует и головокружение. Всего же классификация включает более 200 типов головной боли, каждый из которых требует своей диагностики и соответствующего лечения. Важно при этом, что помимо первичных заболеваний, к которым относится мигрень, пароксизмы аналогичного характера могут вызывать и другие состояния. К их числу относятся, например, разнообразные варианты шейной патологии: поражение межпозвонковых суставов, мышц и сосудов шеи; а также заболевания височно-нижнечелюстного сустава и нарушение окклюзии зубных рядов.

Явление, называемое головокружением, может сопровождать самые разные заболевания и состояния, общим числом более 80.

Понимают под этим термином ощущение ложного движения. Принципиально важно в процессе диагностики отличать головокружения, связанные с заболеванием периферической части вестибулярной системы, внутреннего уха, и центральные (мозговые) поражения. В более широком смысле нарушения равновесия могут быть связаны с патологией зрительной системы, расстройством чувствительности нижних конечностей и мышечно-тонусными нарушениями.

В диагностике и головокружения, и головной боли основную роль играет детализация жалоб пациента и подробный сбор анамнеза. Здесь, как, наверное, нигде, важны нюансы, которые выявляет опытный врач, специализирующийся в данной области. Клиническое заключение требует подтверждения специальными диагностическими методами, которые в зависимости от конкретной картины приступов могут включать рентгенологическое или магнитно-резонансное исследование (МРТ) шейного отдела позвоночника, ультразвуковое исследование сосудов шеи и головного мозга с функциональными пробами. В соответствующих случаях может потребоваться дополнительная консультация отоневролога с выполнением вестибулометрических тестов, компьютерной томографии височных костей или МРТ головного мозга. Также может понадобиться консультация стоматолога или челюстно-лицевого хирурга с выполнением МРТ височно-нижнечелюстного сустава.

Говоря о комбинированной клинической картине, включающий головные боли и головокружения, нередко в виде «типичных» приступов мигрени или болезни Меньера, нельзя не упомянуть о миофасциальном синдроме. В современном мире людям часто приходится испытывать нагрузки, связанные с длительным напряжением мышц шеи и плечевого пояса: при работе с персональным компьютером, с миниатюрными электронными устройствами (планшет, телефон), за рулем автомобиля. При этом в мышцах шеи формируются локальные мышечные гипертонусы, называемые миофасциальными триггерными точками, способные вызывать отраженные симптомы на расстоянии: боли, головокружения, шум и заложенность в ухе, снижение слуха. Аналогичные триггеры могут образовываться в жевательных мышцах при изменении характера смыкания зубных рядов в случае заболеваний зубо-челюстного аппарата и при некоторых стоматологических вмешательствах. Диагностика таких состояний особенно сложна и возможна только при наличии у врача соответствующего опыта.

При лечении головных болей и головокружений могут применяться различные виды медикаментозной терапии, физиолечение, лечебная физкультура, специальные репозиционные маневры, мануальная терапия и многое другое. Выбор специфических лечебных методов зависит от точной диагностики конкретных видов патологии или сочетания нескольких заболеваний. Комбинация приступов головокружения и головной боли в рамках миофасциального синдрома, как правило, требует согласованной работы мультидисциплинарной команды врачей, включающей невролога, ЛОР-врача, остеопата и стоматолога.

Пример 1.

Больной А. 23 лет обратился за помощью в связи с эпизодами вращательного головокружения со смещением предметов справа-налево в горизонтальной плоскости, сопровождавшихся тошной и рвотой. За 6 часов до приступа резко, до глухоты, снижался слух на левое ухо, усиливался высокочастотный шум в правом ухе. Через час от начала головокружения возникала ноющая или пульсирующая боль в височной области, которая сохранялась после прекращения головокружения и купировалась приемом аналгетиков. Провоцирующими факторами служили сон в положении на животе с поворотом головы налево, длительная статическая нагрузка (например, за компьютером). Шум в ухе усиливался на фоне физической нагрузки, мог приобретать пульсирующий характер.

При опросе выяснилось, что приступы головокружения впервые стали возникать с частотой 1 раз в 6 месяцев после падения с велосипеда с ушибом затылка за 7 лет до обращения за консультацией. Через 5 лет после травмы снизился слух на левое ухо, и появился высокочастотный шум в нем. Через месяц от момента ухудшения слуха описанные приступы начали учащаться и достигли частоты 2-3 раза в неделю с возрастанием длительности до 24 часов к моменту осмотра. ЛОР-врачи диагностировали болезнь Меньера и в связи с учащением приступов, ведущих к ограничению социальной активности и инвалидизации, планировали провести ультразвуковую деструкцию лабиринта. Неврологами обсуждался диагноз вестибулярной мигрени.

При осмотре выявлены болевые триггерные точки в шейных и жевательных мышцах, а пальпация левой височной мышцы вызывала усиление шума в левом ухе и появление шума в правом. Также отмечена болезненность при пальпации правого височно-нижнечелюстного сустава и нарушение плавности движения нижней челюсти. Проведение дифференциального диагноза на основании клинических данных и результатов дополнительных методов обследования привело нас к мысли о вторичном характере приступов в рамках миофасциального синдрома.

На фоне терапии препаратами, снижающими патологический мышечный тонус, в сочетании с остеопатическими сеансами приступы были полностью купированы в течение 3 недель. Пациент избежал операции и вернулся к активной жизни, а в течение 2 лет наблюдения приступы не повторялись.

Пример 2.

Больной А. 60 лет обратился на прием в связи с жалобами на головокружения разнообразного характера, затрудняющие не только профессиональную деятельность, но и повседневную активность, и приведшие к инвалидности в возрасте 54 лет. Шума и заложенность левого уха периодически возникали с 35 лет; тогда же впервые возник приступ вращательного головокружения, сопровождавшийся тошнотой, рвотой, сердцебиением и потливостью длительностью 3 часа. Первые 5-7 лет субъективно отмечал периодическое улучшение слуха и разборчивости речи в межприступном периоде, впоследствии слух постепенно снижался. Вышеуказанные приступы головокружения возникали от 2 до 7 раз в год. На протяжении последних 15 лет отмечает постоянное чувство неустойчивости при ходьбе с пошатыванием в левую сторону и с необходимостью широко расставлять ноги (около 5 лет). Обратил внимание на усиление шаткости в темноте в ближайшие 2 года; кратковременные ощущение вращения предметов по часовой стрелке при поворотах в постели и при укладывании на левый бок – эпизоды в течение 3 лет; ощущение движения окружающих предметов влево при резких поворотах головы (10 лет). В связи с указанными явлениями появился страх перед выходом на улицу; в людных местах головокружение усиливается, появляется тошнота, сердцебиение, гипергидроз.

Установлено, что с 30 лет страдал болями в шейном отделе позвоночника; с 42 лет эпизодическими подъемами АД до 160/100 мм.рт.ст. (регулярное лечение начато после 50 лет); диагностирован хронический гастрит. В связи с рецидивирующими головокружениями неоднократно проводилось лечение в неврологическом стационаре и амбулаторно по поводу «хронической вертебрально-базилярной недостаточности с синдромом Меньера»: назначались вазоактивные препараты, массаж шейно-воротниковой зоны. Однако в течение последних 3 лет разнообразные головокружения беспокоят больного практически постоянно.

Проведено подробное обследование, осмотр невролога, отоневролога и терапевта. Дополнительные методы исследования: рентгеногафия шейного отдела позвоночника, МРТ головного мозга, ультразвуковое исследование магистральных артерий головы, вестибулометрические тесты, анализы крови на глюкозу, липиды плазмы, витамин В12.

На основании объективных данных состояние расценено как мультисенсорная недостаточность, и был сформирован целый список диагнозов, в совокупности приводящих к нарушению равновесия, которое пациент описывал как головокружение:

- болезнь Меньера с признаками гипофункции левого лабиринта, осложненная доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением;

- дисциркуляторная энцефалопатия на фоне артериальной гипертензии и атеросклероза церебральных артерий;

- мышечно-тонический синдром шейного уровня на фоне аномалий краниовертебральной области и нестабильности шейных сегментов;

- фуникулярный миелоз (поражение спинного мозга) на фоне дефицита витамина В12;

- диабетическая полиневропатия;

- фобическое головокружение и панические атаки в рамках ситуационно обусловленного невротического состояния.

Поэтапно в течение полугода проводилась терапия всех перечисленных состояний, в результате которой головокружения прекратились, пациент не только начал самостоятельно передвигаться вне дома, но и сумел вернуться к работе.